Lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie : Des résultats inégalés en 2022

Depuis sa création, l’Assurance Maladie vise à garantir un libre accès à des soins de qualité pour tous, tout en assurant une utilisation efficiente du système de santé. Malgré les efforts de sensibilisation, certains continuent de commettre des fraudes, activités fautives et abusives, nuisant à l’effort collectif. En 2022, l’Assurance Maladie a intensifié ses actions de lutte contre les fraudes et a réussi à détecter et stopper un montant sans précédent de 316 millions d’euros, soit une augmentation de 44% par rapport à 2021, à l’échelle nationale.

En région Grand Est, le montant détecté a atteint 16,83 millions d’euros, soit une hausse de plus de 12,6% par rapport à l’année précédente. Ces résultats témoignent de la détermination de l’Assurance Maladie à protéger le système de santé et à prendre des mesures efficaces contre les fraudes.

Interview : Siham de Graaf , Sous-Directrice de la CPAM des Vosges en charge de la lutte contre la fraude.

En 2022, pour sanctionner les auteurs de fraudes, activités fautives et abusives, l’Assurance Maladie a utilisé un arsenal juridique répressif comprenant des pénalités financières, des procédures pénales, des voies ordinales, des procédures conventionnelles et des avertissements. Le nombre de suites contentieuses engagées a augmenté de plus de 12%, atteignant 8 817 actions à l’échelle nationale et 498 en région Grand Est. Dans le département des Vosges, 97 enquêtes ont été menées en 2022, aboutissant à 67 actions contentieuses. Ces mesures ont permis de détecter et stopper des préjudices financiers pour un montant de 746 537 €, concernant 325 779 assurés et impliquant 2006 professionnels de santé.

Chaque année, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) établit un plan de contrôle contentieux et de répression des fraudes, activités fautives et abusives, comportant un volet national commun à tous les organismes d’assurance maladie et un volet régional et local avec des actions spécifiques aux caisses. En région Grand Est, un Directeur coordonnateur régional de la lutte contre les fraudes et un Directeur Régional du Service Médical assurent une approche collaborative et médico-administrative avec les référents fraudes des caisses primaires des dix départements de la région. Des partenariats sont établis pour renforcer les actions régionales.

Au niveau départemental, un Comité Opérationnel Départemental Anti-Fraude (CODAF) est mis en place, co-présidé par le Préfet et le Procureur de la République du chef-lieu. Il réunit les services de l’État et les organismes locaux de protection sociale, dont l’Assurance Maladie, pour répondre de manière globale et concertée aux phénomènes de fraudes, incluant les fraudes sociales, fiscales, douanières et le travail illégal. Le CODAF favorise les opérations de terrain conjointes et facilite les échanges de signalements entre partenaires pour détecter les fraudes.